병원비 영수증을 보면 진료비 상세내역에 급여, 비급여의 항목으로 금액을 나누어 계산해 놓은 것을 볼 수 있습니다. 실비보험을 통해 보험을 청구하더라도 각 보험사별로 정해 놓은 비급여, 급여 보상기준이 있으므로, 본인이 가입한 실비보험의 보장은 어느 정도 수준인지 알고 있어야 합니다.
실손의료보험이란?
실손보험, 실비보험이라고 부르는 실손의료비보험은 상해 또는 질병이 발생하였을 때, 피보험자가 실제로 부담한 의료비를 보상해 주는 보험입니다.
병원 진료비는 크게 급여 항목과 비급여 항목으로 나뉘는데 건강보험 혜택을 받을 수 있는 급여 항목은 자기 부담금 비율이 낮아 부담이 적지만, 비급여 항목은 전액 환자 본인부담이기 때문에 실비 보험 가입 시 이 비급여 항목에 얼마나 보장을 해주는지 꼼꼼히 따져 보시고 가입하셔야 합니다.
실손보험의 월 보험료가 낮다고 무조건 4세대로 전환하시려는 분들도 계시는데, 비급여항목의 자기 부담금이 기존 세대보다 커진 만큼 병원을 자주 이용하시는 분들이라면 아래의 세대별 특징을 좀 더 자세히 알아보고 자신에게 맞는 보험으로 전환하거나 유지하시길 바라겠습니다.
급여 비급여에 따른 실비보험 보장 범위 확인
의료비 부담을 덜어주는 실손의료보험 가입자가 전체 인구의 65% 라는 조사가 나왔습니다.
병원비 부담을 줄일 수 있는 실비보험은 이제 선택이 아닌 필수라 생각하시는 분들이 많습니다. 나이가 많이 드신 분들은 들고 싶어도 월보험료가 너무 비싸 가입하시지 못하거나, 아예 가입거절이 나오셔서 가입 못하시는 분들도 계십니다.
하지만 많은 분들이 실비보험에 정작 가입은 해 놓으시고 본인의 보장 범위가 어디까지인지 모르고 계신 분들이 많이 있습니다.
병원 진료비는 크게 급여 항목과 비급여 항목으로 나뉘는데 건강보험 혜택을 받을 수 있는 급여 항목은 자기 부담금 비율이 낮아 부담이 적지만, 비급여 항목은 전액 환자 본인부담이기 때문에 실비 보험 가입 시 이 비급여 항목에 얼마나 보장을 해주는지 꼼꼼히 따져 보시고 가입하셔야 합니다.
급여 비급여의 차이
쉽게 말해 '급여'는 건강보험공단이 의료비를 지급하는 것이고, '비급여'는 건강보험공단이 의료비를 지급하지 않는 것입니다.
국민건강보험에서 치료비용의 일정 부분을 지급하는 급여 항목은 정부에서 의료비를 책정하기 때문에 각 병원 별로 금액이 비슷하게 나오지만, 비급여 항목의 경우 각 의료기관에서 자체적으로 의료비를 책정하게 되므로 의료기관에 따라 금액이 차가 발생하게 됩니다.
| 구분 | 급여 | 비급여 |
| 건강보험 적용 | O | X |
| 의료비 | 정부에서 의료비 책정 | 의료기관에서 자체 결정 |
| 비용부담 | 건강보험공단 + 본인부담 | 본인부담 |
급여 부분은 나라에서도 인정해 주는 치료 목적의 비용이기 때문에 자부담도 얼마 나오지 않지만 보험사별로 보장도 거의 해주는 편이고, 비급여 부분은 순수 본인부담이기에 비용부담도 크고, 보험사 별로 비급여의 몇% 까지 보장, 이런 식으로 보장 범위를 정해 놓았으니, 본인의 보험이 어느 정도까지 받으실 수 있는지 꼭 확인해 보시기 바랍니다.
- 통상 급여 부분은 90% 또는 80%를 보장해 주고, 비급여 부분은 80%만 보장해 줍니다.
통원 기준 병원 진료 후 계산된 진료비와 약제비는 공제 금액을 제외하고 지급하므로 비용이 자기 부담금 이상 나오지 않았다면, 청구할 수 없을 수도 있습니다.
| 병원 종류 | 공제 자기 부담금 |
| 1차병원 (의원급) | 10,000원 |
| 2차병원 (일반병원) | 15,000원 |
| 3차병원 (종합병원) | 20,000원 |
| 약제비 | 8,000원 |
예를 들어, 종합병원에서 4만 원의 비용이 나왔다면, 2만 원을 먼저 공제한 후 급여, 비급여 항목에 따라 보상이 이루어지게 되며, 약제비도 마찬가지로 8천 원을 먼저 공제한 후 보상 금액이 정해지게 됩니다.
비급여 항목의 경우 일부 비양심적인 병의원에서는 과잉진료를 통해 수익을 높이려는 양심 없는 병원이 있기도 합니다. 만약 부당한 대우를 받으셨다면 보건복지부 또는 건강보험심사평가원에 접속해 신고할 수 있습니다.
비급여 항목
비급여 항목은 쉽게 말해 몸이 아파서 받은 진료가 아니라 더 나은 삶을 위해 받은 진료를 말합니다.
-치과에서 보형물을 씌우는 치료
-안과에서 라식, 라섹등과 같은 시력 교정술을 받는 경우
-성형수술, 도수치료, 예방접종료 혹은 수술 후 비급여 진통제, 진단서 등
- MRI
단, 비급여 항목이지만 의사가 환자 상태를 고려해 필요하다고 판단되면 보험급여 혜택을 받을 수 있습니다.
결론적으로 말씀드리자면,
급여는 건강보험이 적용되어 보험료가 지원되는 병원비로 일부만 환자가 납부하는 금액입니다.
비급여는 건강보험이 적용되지 않아 전액 환자가 부담하는 금액입니다.
실손의료비는 급여와 비급여가 모두 보장대상입니다.
단, 본인이 가입한 실손의료보험의 보장 수준이 어느 정도인지 알고 계셔야 합니다.
실손의료보험은 실제 부담하게 된 의료비만 보상하는 보험으로 2개 이상 중복 가입하여도 보장한도 내에서 하나의 상품에 가입할 때와 같은 보험금이 지급됩니다.
요즘은 월 납입 보험료를 낮추기 위해 실비 보험 보장 수준까지 낮춘 보험들이 많습니다. 심지어, 낮은 보험료 때문에 기존의 보장 좋던 보험에서 갈아타신 분들도 계시는데, 월납입액을 조금 낮추려다 막상 필요할 때 제대로 된 보장을 받을 수 없는 상황이 발생하지 않도록 미리 확인하고 준비하시길 바랍니다.
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